ПОШИРЕНІ СИНДРОМИ ПОРУШЕННЯ МОВИ У ЗАГАЛЬНОМЕДИЧНІЙ ПРАКТИЦІ
ПОШИРЕНІ СИНДРОМИ ПОРУШЕННЯ МОВИ У ЗАГАЛЬНОМЕДИЧНІЙ ПРАКТИЦІ
Порушення мови — це різноманітні розлади мовної діяльності, що перешкоджають повноцінному мовному спілкуванню і соціальній взаємодії. Про порушення мови говорять у тому випадку, якщо наявні відхилення функціонування психофізіологічних механізмів мовлення; невідповідність рівня мовного розвитку віковій нормі; недоліки мови не долаються самостійно і можуть негативно впливати на психічний розвиток індивіда. Вивченням і подоланням порушення мови у дітей і дорослих займається педагогічна наука — логопедія, а також співдружні їй науки медичного циклу (нейрофізіологія, неврологія, отоларингологія, стоматологія та ін.).
Нижче представлено інформацію про найпоширеніші мовні розлади, котрі можуть траплятися у практиці загального лікаря.
1. АЛАЛІЯ
Алалія — глибока несформованість мовної функції, зумовлена органічним ушкодженням мовних зон кори головного мозку. При алалії недорозвинення мови має системний характер, тобто порушено всі її компоненти — фонетико-фонематичний і лексико-граматичний. На відміну від афазії, при якій втрачено раніше існуючу мову, алалія характеризується початковою відсутністю або різким обмеженням експресивної або імпресивної мови. Таким чином, про цей стан говорять у тому випадку, якщо органічне ушкодження мовних центрів відбулося у внутрішньоутробному, інтранатальному або ранньому (до 3-х років) періоді розвитку дитини.
Алалія діагностується приблизно в 1% дошкільнят та 0,6–0,2% дітей шкільного віку; при цьому в 2 рази частіше це порушення мови трапляється у хлопчиків. Алалія — клінічний діагноз, якому в логопедії відповідає поняття ЗНМ (загальна недорозвинутість мови).
1.1. Причини алалії
Фактори, які призводять до алалії, різноманітні і можуть діяти в різні періоди раннього онтогенезу. Так, в антенатальному періоді до органічного ураження мовних центрів кори головного мозку можуть призводити гіпоксія плода, внутрішньоутробне інфікування (TORCH-синдром), загроза самовільного переривання вагітності, токсикози, падіння вагітної з травматизацією плода, хронічні соматичні захворювання майбутньої мами (артеріальна гіпотонія або гіпертензія, серцева або легенева недостатність).
Закономірним підсумком обтяженого перебігу вагітності є ускладнення пологів і перинатальна патологія. Алалія може бути наслідком асфіксії новонароджених, недоношеності, внутрішньочерепної пологової травми при передчасних, швидкоплинних або затяжних пологах, застосуванні інструментальних акушерських засобів.
Серед етіопатогенетичних факторів алалії, що діють у перші роки життя дитини, слід виділити енцефаліти, менінгіти, черепно-мозкові травми (ЧМТ), соматичні захворювання, що призводять до виснаження ЦНС (гіпотрофія). Деякі дослідники вказують на спадкову, сімейну схильність до алалії. Часті й тривалі захворювання дітей у перші роки життя (ГРВІ, пневмонії, ендокринопатії, рахіт та ін.), операції під наркозом, несприятливі соціальні умови (педагогічна занедбаність, синдром госпіталізму, дефіцит мовних контактів) посилюють вплив провідних причин алалії.
Як правило, в анамнезі таких дітей простежується участь не одного, а цілого комплексу чинників, що призводять до мінімальної мозкової дисфункції (ММД).
Органічні ушкодження головного мозку викликають сповільнене дозрівання нервових клітин, які залишаються на стадії молодих незрілих нейробластів. Це супроводжується зниженням збудливості нейронів, інертністю основних нервових процесів, функціональною виснаженістю клітин ЦНС. Ураження кори головного мозку при алалії мають різко виражений, але множинний і білатеральний характер, що обмежує самостійні компенсаторні можливості мовного розвитку.
1.2. Класифікація алалії
За довгі роки вивчення проблеми запропоновано багато класифікацій алалії залежно від механізмів, проявів і ступеня вираженості недорозвинення мови. Нині в логопедії використовується класифікація алалії, згідно з якою виділяють:
експресивну (моторну) алалію;
імпресивну (сенсорну) алалію;
змішану (сенсо-моторну) алалію з переважанням порушення розвитку імпресивної або експресивної мови).
В основі виникнення моторної форми алалії лежить раннє органічне ураження кіркового відділу мовно-рухового аналізатора. У цьому випадку в дитини не розвивається власна мова, проте розуміння чужої мови залишається збереженим. Залежно від пошкодженої зони розрізняють аферентну моторну й еферентну моторну форми. При аферентній моторній алалії наявне ураження постцентральної звивини (нижніх тім’яних відділів лівої півкулі), що супроводжується кінестетичною артикуляторною апраксією. Еферентна моторна алалія виникає при ураженні премоторної зони кори (центру Брока, задньої третини нижньої лобової звивини) і виражається в кінетичній артикуляторній апраксії.
Сенсорна алалія виникає при ураженні кіркового відділу мовно-слухового аналізатора (центру Верніке, задньої третини верхньої скроневої звивини). При цьому порушується вищий кірковий аналіз і синтез звуків мови і, незважаючи на збережений фізичний слух, дитина не розуміє мову навколишніх.
1.3. Симптоми моторної алалії
При моторній алалії наявні характерні немовні (неврологічні, психологічні) і мовні прояви.
Неврологічна симптоматика при моторній алалії представлена насамперед руховими розладами: незвичністю, недостатньою координованістю рухів, слабким розвитком моторики пальців рук. Діти мають труднощі з опануванням навичками самообслуговування (застібання ґудзиків, зашнуровування взуття та ін.), виконанням дрібно-моторних операцій (складанням мозаїки, пазлів та ін.).
Розглядаючи психологічну характеристику дітей з моторною алалією, не можна не відзначити порушення пам’яті (особливо мовно-слухової), уваги, сприйняття, емоційно-вольової сфери. За особливостями поведінки діти з моторною алалією можуть бути гіперактивними, розгальмованими або малорухомими. Більшість дітей з моторною алалією мають знижену працездатність, високу стомлюваність, мовний негативізм. Інтелектуальний розвиток у цих дітей страждає вторинно, внаслідок мовної недостатності. У міру розвитку мови інтелектуальні порушення поступово компенсуються.
При моторній алалії відзначається виражена дисоціація між станом імпресивної й експресивної мови, тобто розуміння залишається відносно збереженим, а власна мова у дитини розвивається з грубими відхиленнями або не розвивається зовсім. Всі етапи становлення мовних навичок (белькотання, монологічне лепетання, слова, фрази, контекстна мова) відбуваються із запізненням, а самі мовні реакції значно скорочені.
Незважаючи на те, що дитині з аферентною моторною алалією потенційно доступне виконання будь-яких артикуляторних рухів (на відміну від дизартрії), вимова звуків грубо порушена. При цьому виникають стійкі заміни і змішання артикуляційно спірних фонем, що призводить до неможливості відтворення або повторення звукового образу слова.
При еферентній моторній алалії провідним мовним дефектом є неможливість виконання серії послідовних артикуляційних рухів, що супроводжується грубим перекручуванням складової структури слова. Несформованість динамічного мовного стереотипу може призвести до появи заїкання на тлі моторної алалії.
Словниковий запас при моторній алалії значно відстає від вікової норми. Нові слова засвоюються з труднощами, в активному словнику — головним чином ужиткові терміни. Малий лексичний запас зумовлює неточне розуміння значень слів, їх недоречне вживання в мові, заміну за семантичною і звуковою подібністю. Характерною рисою моторної алалії є абсолютне переважання в словнику іменників у називному відмінку, різке обмеження застосування інших частин мови, труднощі в засвоєнні та диференціації граматичних форм.
Фразова мова при моторній алалії представлена простими короткими реченнями (одно- або двоскладовими). Як наслідок, при алалії наявне грубе порушення формування зв’язного мовлення. Діти не можуть послідовно викласти події, виділити головне і другорядне, визначити тимчасові зв’язки, причину і наслідок, передати зміст явищ і подій.
При грубих формах моторної алалії у дитини є тільки звуконаслідування і окремі лопотливі слова, які супроводжуються активною мімікою і жестикуляцією.
1.4. Симптоми сенсорної алалії
При сенсорній алалії провідним дефектом є порушення сприйняття і розуміння змісту зверненої мови. При цьому фізичний слух у таких дітей збережений, і вони нерідко страждають на гіперакузію — підвищену сприйнятливість до різних звуків.
На тлі слухової агнозії власна мовна активність у дітей з сенсорною алалією підвищена. Проте їх мова є набором безглуздих звукосполучень і обривків слів, ехолалій (неусвідомленого повторення чужих слів). Загалом при сенсорній алалії мова нескладна, позбавлена сенсу і незрозуміла для навколищніх (логорея — “словесний пронос”). У мові хворих дітей наявні численні персеверації (нав’язливі повторення звуків, складів), елізії складів (пропуски), парафазії (звукові заміни), контамінації (об’єднання частин різних слів одна з одною). До власної мови діти із сенсорною алалією не критичні; для спілкування широко використовують міміку і жести.
При грубих формах сенсорної алалії розуміння мови цілком відсутнє; в інших випадках воно має ситуативний характер. Однак, навіть якщо дитині доступний сенс фрази в певному контексті, при зміні словоформи, порядку слів у реченні, темпу мови розуміння втрачається. Часто в осмисленні мови дітям із сенсорною алалією допомагає “читання з губ” мовця.
Недостатність фонематичного слуху при сенсорній алалії призводить до нерозрізнення слів-паронімів; несформованості співвіднесеності почутого і сказаного слова з тим чи іншим предметом або явищем.
Грубе спотворення розвитку мови при сенсорній алалії призводить до вторинних порушень особистості, поведінки, затримки інтелектуального розвитку. Психологічні особливості цих пацієнтів характеризуються труднощами при включенні й утриманні уваги, підвищеним відволіканням і виснажуванням, нестійкістю слухового сприйняття і пам’яті. У дітей з сенсорною алалією може відзначатися імпульсивність, хаотичність поведінки або, навпаки, інертність і замкнутість.
У чистому вигляді сенсорна алалія спостерігається нечасто; зазвичай трапляється змішана сенсомоторна алалія, що вказує на функціональну нерозривність мовно-слухового і мовно-рухового аналізаторів.
1.5. Обстеження дітей з алалією
Пацієнти з алалією потребують консультації дитячого невролога, дитячого отоларинголога, логопеда, дитячого психолога.
Неврологічне обстеження дітей з алалією необхідне для виявлення та оцінки характеру і ступеня пошкодження головного мозку. З цією метою дитині можуть бути рекомендовані ЕЕГ, рентгенографія черепа, МРТ головного мозку. Для виключення приглухуватості при сенсорній алалії необхідне проведення отоскопії, аудіометрії та інших досліджень слухової функції.
Нейропсихологічне обстеження включає діагностику мовно-слухової пам’яті. Логопедичне обстеження починається зі з’ясування перинатального анамнезу та особливостей раннього розвитку дитини. Особливу увагу звертають на терміни психомоторного і мовного розвитку. Діагностика усного мовлення (імпресивної мови, лексико-граматичного ладу, фонетико-фонематичних процесів, артикуляційної моторики і т. д.) проводиться за схемою обстеження при ЗНМ.
Диференціальна діагностика алалії здійснюється із затримкою розумового розвитку (ЗРР), дизартрією, приглухуватістю, аутизмом, олігофренією.
1.6. Корекція алалії
Методика корекційного впливу при будь-яких формах алалії повинна мати комплексний психолого-медико-педагогічний характер. Діти з алалією отримують необхідну допомогу в спеціалізованих дошкільних закладах, стаціонарах, корекційних центрах, санаторіях.
Робота над мовою ведеться на тлі медикаментозної терапії, спрямованої на стимуляцію дозрівання мозкових структур; фізіотерапії (лазеротерапії, магнітотерапії, електрофорезу, водолікування, електропунктури; транскраніальної електростимуляції та ін.). При алалії важливо працювати над розвитком загальної та ручної моторики, психічних функцій (пам’яті, уваги, уяви, мислення).
Враховуючи системний характер порушення, логопедичні заняття з корекції алалії передбачають роботу над усіма аспектами мови. При моторній алалії у дитини стимулюється мовна активність; ведеться робота над формуванням активного і пасивного словника, фразової мови, граматичним оформленням висловлювання, розвитком зв’язного мовлення, звуковимовою. У канву логопедичних занять включаються логоритміка і логопедичний масаж.
При сенсорній алалії ставляться завдання опанувати розрізнення немовних і мовних звуків, диференціацію слів, співвіднесення їх із конкретними предметами і діями, розуміння фраз і мовних інструкцій, граматичну будову мови. У міру накопичення словника, формування тонких акустичних диференціацій і фонематичного сприйняття стає можливим розвиток власної мови дитини. При різних формах алалії рекомендується порівняно раннє навчання дітей грамоти, оскільки письмо і читання дозволяють ліпше закріпити засвоєний матеріал, а також контролювати усне мовлення.
1.7. Прогноз і профілактика алалії
Запорукою успіху корекційної роботи при алалії є її ранній (з 3–4 років) початок, комплексний характер, системний вплив на всі компоненти мови, формування мовних процесів в єдності з розвитком психічних функцій. При моторній алалії мовний прогноз більш сприятливий; при сенсорній і сенсорно-моторній — невизначений. Значною мірою на прогноз впливає ступінь органічного ураження головного мозку. У процесі шкільного навчання у дітей з алалією можуть з’явитися порушення писемного мовлення (дисграфія і дислексія).
Запобігання алалії у дітей включає забезпечення умов для сприятливого перебігу вагітності й пологів, раннього фізичного розвитку дитини. Корекційна робота з подолання алалії дозволяє запобігти виникненню вторинної інтелектуальної недостатності.
2. АФАЗІЯ
Афазія — розпад і втрата вже наявної мови, викликана локальним органічним ураженням мовних зон головного мозку. На відміну від алалії, при якій мова не формується від самого початку, при афазії можливість вербального спілкування втрачається після того, як мовна функція вже була сформована (у дітей віком більше 3-х років або в дорослих). У хворих з афазією наявне системне порушення мови, тобто тією чи іншою мірою страждає експресивна (звуковимова, словник, граматика) та імпресивна мова (сприйняття і розуміння), внутрішня та письмова мова (читання і письмо). Крім мовної функції також страждає сенсорна, рухова, особистісна сфера, психічні процеси, тому афазія належить до найскладніших розладів, вивченням якого займаються неврологія, логопедія та медична психологія.
2.1. Причини афазії
Афазія є наслідком органічного ураження кори мовних центрів головного мозку. Етіологія афатичного розладу накладає відбиток на його характер, перебіг і прогноз.
Серед причин афазії найбільшу питому вагу мають судинні захворювання головного мозку — геморагічні та ішемічні інсульти. При цьому у хворих, які перенесли геморагічний інсульт, частіше відзначається тотальний або змішаний афатичний синдром; у пацієнтів з ішемічними порушеннями мозкового кровообігу — тотальна, моторна або сенсорна афазія.
Крім того, до афазії можуть призвести черепно-мозкові травми, запальні захворювання мозку (енцефаліт, лейкоенцефаліт, абсцес), внутрішньочерепні пухлини головного мозку, хронічні прогресуючі захворювання ЦНС (вогнищеві варіанти хвороби Альцгаймера і хвороби Піка), нейрохірургічні операції.
До факторів ризику, що підвищують ймовірність виникнення афазії, належать похилий вік, сімейний анамнез, церебральний атеросклероз, гіпертонічна хвороба, ревматичні вади серця, перенесені транзиторні ішемічні атаки, травми голови.
Тяжкість синдрому афазії залежить від локалізації й об’єму осередку ураження, етіології, компенсаторних можливостей, віку пацієнта і преморбідного фону. Так, при пухлинах головного мозку афатичні порушення наростають поступово, а при ЧМТ та інсульті — швидко. Внутрішньомозковий крововилив супроводжується тяжчими порушеннями мови, ніж тромбоз або атеросклероз. Відновлення мовлення у молодих пацієнтів із травматичними афазіями відбувається скоріше і повніше за рахунок більшого компенсаторного потенціалу.
2.2. Класифікація афазії
Спроби систематизувати форми афазії на підставі анатомічних, лінгвістичних, психологічних критеріїв неодноразово робили різні дослідники. Однак найбільшою мірою запитам клінічної практики відповідає класифікація афазії за А. Р. Лурією, яка враховує локалізацію вогнища ураження в домінантній півкулі — з одного боку, і характер виникаючих при цьому порушень мови — з іншого. Відповідно до цієї класифікації розрізняють моторну (еферентну й аферентну), акустико-гностичну, акустико-мнестичну, амнестико-семантичну і динамічну афазію.
Еферентна моторна афазія пов’язана з ураженням нижніх відділів премоторної області (зони Брока). Центральним мовним дефектом при афазії Брока є кінетична артикуляційна апраксія, що робить неможливим перемикання з однієї артикуляторної позиції на другу.
Аферентна моторна афазія розвивається при ураженні нижніх відділів постцентральної кори, що примикає до роландової борозни. У цьому випадку провідним порушенням є кінестетична артикуляційна апраксія, тобто утруднення пошуку окремої артикуляторної позиції, необхідної для формування потрібного звуку.
Акустико-гностична афазія виникає при локалізації патологічного вогнища в області задньої третини верхньої скроневої звивини (зони Верніке). Головний дефект, що супроводжує афазію Верніке, — порушення фонематичного слуху, аналізу та синтезу і, як результат, — втрата розуміння спрямованої мови.
Акустико-мнестична афазія є наслідком ураження середньої скроневої звивини (позаядерних відділів слухової кори). При ній внаслідок підвищеного гальмування слухових слідів страждає слухо-мовна пам’ять; іноді — зорові уявлення про предмет.
Амнестико-семантична афазія розвивається при ураженні передньо-тім’яних і задньо-скроневих відділів кори головного мозку. Ця форма афазії характеризується специфічними амнестичними труднощами — забуванням назв предметів і явищ, порушенням розуміння складних граматичних конструкцій.
Динамічна афазія патогенетично пов’язана з ураженням задньо-лобових відділів головного мозку. Це призводить до нездатності вибудувати внутрішню програму висловлювання і реалізувати її в зовнішньому висловлюванні, тобто до порушення комунікативної функції мови.
У разі масивних уражень кори домінантної півкулі, що захоплюють моторні й сенсорні мовні зони, розвивається тотальна афазія — нездатність говорити і розуміти мову. Нерідко трапляються змішані афазії: аферентно-еферентні, сенсорно-моторні та ін.
2.3. Симптоми афазії
Незалежно від механізму, при будь-якій формі афазії спостерігається порушення мовлення в цілому. Це пов’язано з тим, що первинне випадання тієї чи іншої сторони мовного процесу неминуче тягне за собою вторинний розпад всієї складної функціональної системи мови.
Внаслідок труднощів перемикання з одного мовного елемента на інший в мові хворих з еферентною моторною афазією спостерігаються численні перестановки звуків і складів, персеверації, літерні парафазії, контамінації. Характерний “телеграфний стиль” промови, тривалі паузи, гіпофонія, порушення ритміко-мелодійної сторони мовлення. Вимова окремих звуків при еферентній моторній афазії не порушується. Розпад здатності до звуко-буквеного аналізу слова супроводжується грубими порушеннями читання і письма (дислексією/алексією, дисграфією/аграфією).
Аферентна моторна афазія може перебігати в двох варіантах. При першому з них наявна артикуляційна апраксія або повна відсутність спонтанної мови, наявність мовного емболу. При другому варіанті спостерігається провідникова афазія, на фоні якої ситуативна мова залишається збереженою, однак грубо порушується повторення, називання та інші види довільного мовлення. При аферентній моторній афазії вдруге порушується фонематичний слух і, отже, розуміння розмовної мови, значень окремих слів і інструкцій, а також письмова мова.
На відміну від моторних афазій, при акустико-гностичній (сенсорній) афазії порушується слухове сприйняття мови при нормальному фізичному слуху. При афазії Верніке хворий не розуміє мови навколишніх і не контролює власний мовний потік, що супроводжується розвитком компенсаторної багатослівності. У перші 1,5–2 міс. після гострої мозкової катастрофи мова хворих включає випадковий набір звуків, складів і слів (“мовна окрошка”, або жаргонафазія), тому її зміст незрозумілий навколишнім. Потім жаргонафазія поступається місцем багатомовності (логореї) з вираженим аграматизмом, літерними і вербальними парафазіями. Оскільки при сенсорній афазії первинно страждає фонематичний слух, відзначається порушення письма; читання залишається найбільш збереженим, оскільки воно ґрунтується більшою мірою на оптичному і кінестетичниму контролі.
При акустико-мнестичній афазії у хворих виникають труднощі з утриманням у пам’яті інформації, сприйнятої на слух. При цьому значно знижується обсяг запам’ятовування: пацієнт не може повторити за логопедом набір із 3–4 слів, не вловлює змісту мови в ускладнених умовах (довга фраза, швидкий темп, бесіда з 2–3 співрозмовниками). Труднощі мовної комунікації при акустико-мнестичній афазії компенсуються підвищеною мовною активністю. При оптико-мнестичній афазії наявне порушення зорової пам’яті, ослаблення зв’язку зорового образу предмета і слова, труднощі в називання предметів. Розлад мовно-слухової і зорової пам’яті тягне за собою порушення письма, розуміння прочитаного тексту, рахункових операцій.
Амнестико-семантична афазія проявляється у вигляді забування назв предметів (аномією); порушенням розуміння складних мовних зворотів, що виражають тимчасові, просторові, причинно-наслідкові взаємодії, дієприслівникових і дієприкметникових зворотів, прислів’їв, метафор, крилатих фраз, переносного значення тощо. Також при семантичній афазії відзначається акалькулія, порушується розуміння прочитаного тексту.
При динамічній афазії, незважаючи на правильне виголошення окремих звуків, слів і коротких фраз, збережену автоматизовану мову і повторення, спонтанна оповідна мова стає неможливою. Вербальна активність різко знижена, в мові хворих присутні ехолалії і персеверації. Читання, письмо і елементарний рахунок при динамічній афазії залишаються збереженими.
2.4. Діагностика афазії
Діагностику, відновне лікування і навчання пацієнтів з афазією здійснює команда фахівців — неврологів, нейропсихологів, логопедів.
Для з’ясування безпосередніх причин афазії і локалізації вогнища ураження виконується КТ або МРТ головного мозку, МР-ангіографія, УЗДГ судин голови та шиї, дуплексне сканування судин головного мозку, люмбальна пункція.
Обстеження мовлення при афазії включає діагностику усного мовлення (експресивного та імпресивного) та письмової мови (списування, письмо під диктовку, читання і розуміння прочитаного). Нейропсихолог, що працює з хворими на афазію, проводить діагностику мовно-слухової та інших модально-специфічних форм пам’яті (зорової, рухової), праксису (орального, мімічного, кистьового, пальцевого, сомато-просторового, динамічного), зорового гнозису, конструктивно-просторової діяльності, інтелектуальних процесів.
Проведення комплексної діагностики дозволяє диференціювати афазію від алалії (у дітей), дизартрії, приглухуватості.
2.5. Корекція афазії
Корекційний вплив при афазії включає медичний і логопедичний напрями. Лікування основного захворювання, що викликало афазію, проводиться під наглядом невролога або нейрохірурга; включає в себе медикаментозну терапію, при необхідності — нейрохірургічне втручання, активну реабілітацію (ЛФК, механотерапію, фізіотерапію, масаж).
Відновлення мовної функції проводиться на логопедичних заняттях з корекції афазії, структура і зміст яких залежить від форми порушення й етапу відновного навчання. При всіх формах афазії важливо виробляти у хворого установку на відновлення мовлення, розвивати збережені периферичні аналізатори, працювати над усіма аспектами мови: експресивним, імпресивним, читанням, письмом.
При еферентній моторній афазії головним завданням логопедичних занять стає відновлення динамічної схеми вимови слів; при аферентной формі — диференціація кінестетичних ознак фонем. При акустико-гностичній афазії необхідно працювати над відновленням фонематичного слуху і розуміння мови; при акустико-мнестичній — над подоланням дефектів мовно-слухової і зорової пам’яті. Організація навчання при амнестико-семантичній афазії спрямована на подолання імпресивного аграматизму; при динамічній афазії — на подолання дефектів внутрішнього програмування та планування мовлення, стимуляцію мовної активності.
Корекційну роботу при афазії слід починати з перших днів або тижнів після перенесеного інсульту або травми, як тільки дозволить лікар. Ранній початок відновного навчання дозволяє запобігти фіксації патологічних мовленнєвих симптомів (мовного емболу, парафазій, аграматизму). Логопедична робота з відновлення мови при афазії триває 2–3 роки.
2.6. Прогноз і профілактика афазії
Логопедична робота з подолання афазії дуже тривала і трудомістка, потребує співпраці логопеда, лікаря, пацієнта та його близьких. Відновлення мови при афазії відбувається тим успішніше, чим раніше розпочато корекційну роботу. Прогноз відновлення мовної функції при афазії визначається локалізацією і розміром ділянки ураження, ступенем мовних розладів, терміном початку відновного навчання, віком і загальним станом здоров’я пацієнта. Ліпша динаміка спостерігається у хворих молодого віку. Разом з тим акустико-гностична афазія, що виникла у віці 5–7 років, може призвести до повної втрати мови або подальшого грубого порушення мовного розвитку (ПМР). Спонтанний вихід із моторної афазії іноді супроводжується виникненням заїкання.
Профілактика афазії полягає насамперед у запобіганні судинним мозковим катастрофам і ЧМТ, своєчасному виявленні пухлинних уражень мозку.
3. ДИЗАРТРІЯ
Дизартрія — тяжке порушення мови, що супроводжується розладом артикуляції, фонації, мовного дихання, темпо-ритмічної організації та інтонаційного забарвлення мови, внаслідок чого вона втрачає свою членороздільність і виразність. Серед дітей поширеність дизартрії становить 3–6%, проте останніми роками простежується виражена тенденція до збільшення кількості дітей з цією патологією. У логопедії дизартрія входить до трійки найпоширеніших форм порушень усного мовлення, за частотою поступаючись лише дислалії і випереджаючи алалію. Оскільки в основі патогенезу дизартрії лежать органічні ураження центральної і периферичної нервової системи, це мовне порушення також вивчають фахівці з неврології та психіатрії.
3.1. Причини дизартрії
Найчастіше (в 65–85% випадків) дизартрія супроводжує дитячий церебральний параліч (ДЦП) і має ті ж причини виникнення. У цьому випадку органічне ураження ЦНС відбувається у внутрішньоутробному, родовому або ранньому періоді розвитку дитини (зазвичай до 2-х років). Найчастішими перинатальними факторами дизартрії є токсикози вагітності, гіпоксія плода, резус-конфлікт, хронічні соматичні захворювання матері, патологічний перебіг пологів, пологові травми, асфіксія при народженні, ядерна жовтяниця новонароджених, недоношеність та ін. Ступінь вираженості дизартрії тісно пов’язана з тяжкістю рухових порушень при ДЦП: так, при подвійній геміплегії дизартрія або анартрія виявляється практично у всіх дітей.
У ранньому дитинстві ураження ЦНС і дизартрія у дитини можуть розвинутися після перенесених нейроінфекцій (менінгіту, енцефаліту), гнійного середнього отиту, гідроцефалії, ЧМТ, тяжких інтоксикацій.
Виникнення дизартрії у дорослих, як правило, пов’язане з перенесеним інсультом, травмою голови, нейрохірургічними операціями, пухлинами головного мозку. Також дизартрія може виникати в пацієнтів з розсіяним склерозом, бічним аміотрофічним склерозом, сирингобульбією, хворобою Паркінсона, міотонією, міастенією, церебральним атеросклерозом, нейросифілісом, олігофренією.
3.2. Класифікація дизартрії
В основу неврологічної класифікації дизартрії покладено принцип локалізації та синдромологічний підхід. З урахуванням локалізації ураження апарату мовлення розрізняють:
бульбарну дизартрію, пов’язану з ураженням ядер черепно-мозкових нервів (язиково-глоткового, під’язикового, блукаючого, іноді — лицьового, трійчастого) в стовбурі мозку;
псевдобульбарну дизартрію, пов’язану з ураженням кірково-ядерних провідних шляхів;
екстрапірамідну (підкіркову) дизартрію, пов’язану з ураженням базальних ядер головного мозку;
мозочкову дизартрію, пов’язану з ураженням мозочка і його провідних шляхів;
кіркову дизартрію, пов’язану з вогнищевими ураженнями кори головного мозку.
Залежно від провідного клінічного синдрому при ДЦП може виникати спастико-ригідна, спастико-паретична, спастико-гіперкінетична, спастико-атактична, атактико-гіперкінетична дизартрія.
Логопедична класифікація ґрунтується на принципі зрозумілості мови для навколишніх і включає в себе 4 ступені тяжкості дизартрії:
1 ступінь — дефекти звуковимови можуть бути виявлені тільки логопедом при спеціальному обстеженні (стерта дизартрія);
2 ступінь — дефекти звуковимови помітні навколишнім, але в цілому мова залишається зрозумілою;
3 ступінь — розуміння мови пацієнта з дизартрією доступне тільки близькому оточенню і частково стороннім людям;
4 ступінь — мова відсутня або незрозуміла навіть найближчим людям (анартрія).
3.3. Симптоми дизартрії
Мова пацієнтів з дизартрією невиразна, нечітка, малозрозуміла (“каша в роті”), що зумовлено недостатньою іннервацією м’язів губ, язика, м’якого піднебіння, голосових складок, гортані, дихальної мускулатури. Тому при дизартрії розвивається комплекс мовних і немовних порушень, що становлять суть дефекту.
Порушення артикуляційної моторики у пацієнтів з дизартрією може проявлятися в спастичності, гіпотонії або дистонії артикуляційних м’язів. М’язова спастика супроводжується постійним підвищеним тонусом і напруженням мускулатури губ, язика, обличчя, шиї; щільним змиканням губ, обмеженням артикуляційних рухів. При м’язовій гіпотонії язик млявий, нерухомо лежить на дні порожнини рота; губи не змикаються, рот напіввідкритий, виражена гіперсалівація (слинотеча); внаслідок парезів м’якого піднебіння з’являється носовий відтінок голосу (назалізація). При дизартрії, що перебігає з м’язовою дистонією, при спробах мовлення тонус м’язів змінюється з низького на підвищений.
Порушення звуковимови при дизартрії можуть бути виражені різною мірою, залежно від локалізації та тяжкості ураження нервової системи. При стертій дизартрії спостерігаються окремі фонетичні дефекти (спотворення звуків), “змазаність мови”. При більш виражених ступенях дизартрії є спотворення, пропуски, заміни звуків; мова стає повільною, невиразною. Загальна мовна активність помітно знижена. У найтяжчих випадках, при повному паралічі мовно-рухових м’язів моторна реалізація мови стає неможливою.
Специфічними рисами порушення звуковимови при дизартрії є стійкість дефектів і складність їх подолання, а також необхідність більш тривалого періоду автоматизації звуків. Також порушується артикуляція практично всіх звуків мови, в тому числі голосних. Для дизартрії характерні міжзубна і бічна вимова шиплячих і свистячих звуків; дефекти дзвінкості, паляталізація (пом’якшення) твердих приголосних.
Внаслідок недостатньої іннервації мовної мускулатури при дизартрії порушується мовне дихання: видих укорочений, дихання в момент мовлення стає прискореним і переривчастим. Порушення голосу характеризуються його недостатньою силою (він тихий, слабкий, вичерпується), зміною тембру (глухість, назалізація), мелодико-інтонаційними розладами (монотонність, відсутність або невираженість голосових модуляцій).
Внаслідок нечленороздільного мовлення у дітей з дизартрією вторинно страждає слухова диференціація звуків і фонематичний аналіз і синтез. Труднощі й недостатність мовного спілкування можуть призводити до несформованості словникового запасу та граматичного ладу мови. Тому в дітей з дизартрією може відзначатися фонетико-фонематичне або ЗНМ і пов’язані з ними відповідні види дисграфії.
3.4. Характеристика клінічних форм дизартрії
Для бульбарної дизартрії характерні арефлексія, амімія, розлад смоктання, ковтання твердої і рідкої їжі, жування, гіперсалівація, викликані атонією м’язів порожнини рота. Артикуляція звуків невиразна і вкрай спрощена. Все розмаїття приголосних редукується в єдиний щілинний звук; звуки не диференціюються між собою. Типова назалізація тембру голосу, дисфонія або афонія.
При псевдобульбарній дизартрії характер розладів визначається спастичним паралічем і м’язовим гіпертонусом. Найяскравіше псевдобульбарний параліч проявляється в порушенні рухів мови: великі труднощі викликають спроби підняти кінчик язика вгору, відвести в бік, утримати в певному положенні. При псевдобульбарній дизартрії утруднене перемикання з однієї артикуляційної позиції в іншу. Типове вибіркове порушення довільних рухів, синкінезії (співдружні рухи); рясна слинотеча, посилення глоткового рефлексу, поперхування, дисфагія. Мова таких хворих змазана, невиразна, має носовий відтінок; грубо порушене нормативне відтворення сонорів, свистячих і шиплячих.
Для підкіркової дизартрії характерна наявність гіперкінезів — мимовільних насильницьких рухів м’язів, включаючи мімічні й артикуляційні. Гіперкінези можуть виникати у спокої, проте зазвичай посилюються при спробі мовлення, викликаючи артикуляційний спазм. Відзначається порушення тембру і сили голосу, просодичного аспекту мовлення; іноді у хворих вириваються мимовільні гортанні вигуки. При цьому стані може порушуватися темп мови за типом брадилалії, тахілалії або мовної дизаритмії (органічного заїкання). Підкіркова дизартрія часто поєднується з псевдобульбарною, бульбарною і мозочковою.
Типовим проявом мозочкової дизартрії є порушення координації мовного процесу, наслідком чого є тремор мови, поштовхоподібний і скандуючий її характер, окремі вигуки. Мова уповільнена і невиразна; найбільшою мірою порушується вимова передньоязикових і губних звуків. При мозочковій дизартрії відзначається супутня атаксія (хиткість ходи, порушення рівноваги, незручність рухів).
Кіркова дизартрія за своїми мовними проявами нагадує моторну афазію і характеризується порушенням довільної артикуляційної моторики. Розлади мовного дихання, голосу, просодики відсутні. З урахуванням локалізації уражень розрізняють кінестетичну постцентральну кіркову дизартрію (аферентну кіркову) і кінетичну премоторну кіркову дизартрію (еферентну кіркову). При кірковій дизартрії спостерігається тільки артикуляційна апраксія, тоді як при моторній афазії страждає не тільки артикуляція звуків, а й також читання, письмо, розуміння мови.
3.5. Діагностика дизартрії
Обстеження і подальше ведення пацієнтів з дизартрією здійснюють невролог (або дитячий невролог) і логопед. Обсяг неврологічного обстеження залежить від передбачуваного клінічного діагнозу. Найважливіше діагностичне значення мають дані електрофізіологічних досліджень (електроенцефалографії, електроміографії), МРТ головного мозку та ін.
Логопедичне обстеження при дизартрії включає оцінку мовних і немовних порушень. Оцінка немовних симптомів передбачає вивчення будови артикуляційного апарату, обсягу артикуляційних рухів, стану мімічної і мовної мускулатури, характеру дихання. Особливу увагу логопед звертає на анамнез мовного розвитку. У межах діагностики мовлення при дизартрії проводиться дослідження вимовного аспекту мови (звуковимови, темпу, ритму, просодики, розбірливості); синхронності артикуляції, дихання і голосоутворення; фонематичного сприйняття, рівня розвитку лексико-граматичного ладу мови. У процесі діагностики письмової мови даються завдання на списування тексту і письмо під диктовку, читання уривків і осмислення прочитаного.
На підставі результатів обстеження необхідно розмежовувати дизартрію і моторну алалію, моторну афазію, дислалію.
3.6. Корекція дизартрії
Логопедичну роботу з подолання дизартрії слід проводити систематично, на тлі медикаментозної терапії та реабілітації (сегментарно-рефлекторного і точкового масажу, акупресури, ЛФК, лікувальних ванн, фізіотерапії, механотерапії, голковколювання, гірудотерапії), які призначає невролог. Добрий фон для корекційно-педагогічних занять досягається застосуванням нетрадиційних форм відновного лікування: дельфінотерапії, сенсорної терапії, ізотерапії та ін.
На логопедичних заняттях з корекції дизартрії здійснюється розвиток дрібної моторики (пальцева гімнастика), моторики мовного апарату (логопедичний масаж, артикуляційна гімнастика); фізіологічного та мовленнєвого дихання (дихальна гімнастика), голосу (ортофонічні вправи); корекція порушеної і закріплення правильної звуковимови; ведеться робота над виразністю мови і розвитком мовної комунікації.
Порядок постановки та автоматизації звуків визначається найбільшою доступністю артикуляційних укладів на даний момент. До автоматизації звуків при дизартрії іноді переходять до досягнення повної чистоти їх ізольованої вимови, а сам процес вимагає більшого часу і наполегливості, ніж при дислалії.
Методи і зміст логопедичної роботи варіюють залежно від виду й тяжкості дизартрії, а також рівня мовного розвитку. При порушенні фонематичних процесів і лексико-граматичного ладу мови проводиться робота з їх розвитку, запобігання або корекції дисграфії і дислексії.
3.7. Прогноз і профілактика дизартрії
Тільки рано розпочата, систематична логопедична робота з корекції дизартрії може дати позитивні результати. Велику роль в успіху корекційно-педагогічного впливу відіграє терапія основного захворювання, старанність самого пацієнта та його близького оточення.
За цих умов на практично повну нормалізацію мовної функції можна розраховувати, якщо в хворого буде стерта дизартрія. Оволодівши навичками правильного мовлення, такі діти можуть успішно навчатися в загальноосвітній школі, а необхідну логопедичну допомогу отримують у поліклініках або на шкільних логопунктах.
При тяжких формах дизартрії можливе лише поліпшення стану мовної функції. Важливе значення для соціалізації та освіти дітей з дизартрією мають спадкоємність різних типів логопедичних установ: дитячих садків і шкіл для дітей з тяжкими порушеннями мови, мовних відділень психоневрологічних стаціонарів; співдружна робота логопеда, невролога, психоневролога, масажиста, фахівця з лікувальної фізкультури.
Медико-педагогічна робота щодо запобігання дизартрії в дітей з перинатальним ураженням головного мозку повинна починатися з перших місяців життя. Профілактика дизартрії в ранньому дитячому і дорослому віці полягає в запобіганні нейроінфекціям, травмам головного мозку, усуненні токсичних впливів.